Miotomia sec. Heller e fundoplicatio sec. Dor (Heller-Dor)

Cardiomiotomia esofagea sec Heller e fundoplicatio sec.Dor laparoscopica

La miotomia di Heller mira a ridurre la pressione dello sfintere esofageo inferiore (SEI) e favorire il passaggio di cibo e liquidi nello stomaco, senza rimuovere alcuna parte dell’esofago o dello stomaco.
Viene associata alla fundoplicatio di Dor (plicatura anteriore del fondo gastrico) per prevenire il reflusso gastroesofageo post-operatorio e proteggere la mucosa esofagea esposta dopo il taglio delle fibre muscolari.

Tecnica chirurgica passo-passo

A. Accesso laparoscopico

• Paziente in posizione supina con gambe divaricate (“French position”).
• Induzione dell’anestesia generale con intubazione orotracheale.
• In sede è già presente un sondino nasoesofageso posizionato in reparto al ricovero del paziente per l'esofagolusi.
• Creazione di pneumoperitoneo (12–14 mmHg) con tecnica di Veress o open (Hasson).
• Creazione di 5 piccole incisioni delle dimensioni inferiori ad 1 cm per inserire gli strumenti operativi e la telecamera.

B. Esposizione dell’esofago distale

• Esposizione della faccia anteriore del cardias.

C. Miotomia sec. Heller

• Incisione longitudinale delle fibre muscolari dell’esofago distale e del cardias gastrico.
• Lunghezza tipica:
• Esofago: circa 6–8 cm sopra la giunzione.
• Stomaco: circa 3-4 cm sotto la giunzione.
• Attenzione a:
• Evitare lesioni alla mucosa esofagea (che rimane esposta).
• Mantenere il piano tra muscolatura circolare e mucosa.

D. Fundoplicatio sec. Dor (anteriore 180°)

• Mobilizzazione della parete gastrica anteriore.
• Rotazione anteriore dello stomaco a coprire la miotomia.
• Fissaggio con sutura:
• Ai margini della miotomia (a protezione della mucosa).
• Ai pilastri diaframmatici.
• Copertura parziale (180°) per preservare la capacità di svuotamento e ridurre il rischio di disfagia recidivante.

3. Vantaggi dell’approccio laparoscopico

• Minore dolore post-operatorio.
• Recupero più rapido e degenza ridotta.
• Miglior estetica (cicatrici minime).
• Visione ingrandita e migliore precisione nella dissezione.

4. Rischi e possibili complicanze

• Intra-operatorie:
• Perforazione della mucosa esofagea
• Lesione di strutture adiacenti.
• Post-operatorie:
• Reflusso gastroesofageo (ridotto ma non azzerato dalla fundoplicatio).
• Persistenza o recidiva della disfagia (miotomia incompleta o fibrosi).
• Sanguinamento.
• Infezione della ferita.
• Lungo termine:
• Necessità di re-intervento in caso di recidiva sintomatica.
• Possibile dilatazione residua dell’esofago o POEM se malattia recidiva.

5. Decorso post-operatorio

• Ricovero medio: 2 giorni.
• 1° giorno: Rx esofago cmc di controllo, liquidi chiari, mobilizzazione precoce.
• 2° giorno: dieta semisolida e valutare dimissione.
• Ripresa attività quotidiana in circa 1–2 settimane, attività fisica intensa dopo 4–6 settimane.

📌 Nota clinica
La combinazione miotomia di Heller + fundoplicatio di Dor è attualmente considerata gold standard chirurgico per l’acalasia, con oltre l’80–90% di successo sintomatico a lungo termine, specialmente se eseguita da centri esperti.